# 평소 심한 비염으로 고생하던 A씨는 치료를 위해 병원을 찾았다. 의사는 "요즘 유행하는 수술법"이라며 '비밸브 재건술'을 추천했다. 코막힘 치료와 함께 성형 효과도 있어 1석2조라는 '꿀팁'도 전했다.
문제는 만족스럽게 수술을 끝낸 이후였다. A씨는 실손보험금을 청구했지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 꼭 해당 수술이 필요한 환자였는지 증명이 부족했기 때문이다.
4일 금감은 주요 민원사례로 알아보는 '실손의료보험 관련 유의사항'을 안내했다. 실손보험은 '제2의 건강보험'으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입한 보험이다. 2022년말 가입자가 3997만명에 달한다.
가장 대표적인 오해는 실손보험이 모든 수술을 보장한다는 인식이다. A씨가 받은 '비밸브 재건술'의 경우 복지부 장관이 승인한 신의료기술로, 승인된 목적과 환자에 한해 사용돼야 '질병 치료용'으로 인정된다.
3차원 컴퓨터단층촬영검사(3D-CT) 등을 통해 실제 환자가 비밸브 협착이 있어 치료 필요성이 증명돼야 하는데, 대부분은 이 검사 없이 진행돼 보험금이 지급되지 않는다.
금감원은 "일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자에게도 코 성형 목적으로 비밸브 재건술을 권유하고 있다"고 지적했다.
하지정맥류 수술도 마찬가지. 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다. 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액 역류가 확인되는 경우 하지정맥류로 진단된다.
초음파 검사기록을 제출하지 않으면 외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)로 판단돼 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
단순 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술 또한 보험금 지급 대상이 아니다. 복지부는 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 '비급여 대상'으로 명시하고 있다.
쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 '비급여'로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당하기 때문에 보험금이 지급되지 않는다.
